1-2 La patologia del menisco laterale
F. Pellacci - E. Sabetta - M. Lughi

  • 3-4 Voi tutti sapete che il menisco laterale per sua conformazione anatomica e per la sua maggiore mobilità è meno sottoposto a rotture.
  • 5-6 Per questa relazione abbiamo controllato una serie di 1800 artroscopie e potete notare come il rapporto fra lesioni mediali e laterali sia circa del doppio.
  • 7-8 Per avere una uniformità di materiali abbiamo preso in considerazione solo 158 lesioni del menisco laterale isolate e le 47 meniscectomie per menisco discoide, abbiamo cioè escluso le lesioni meniscali associate a lesioni ligamentose.
  • 9-10 Vi è stata una netta prevalenza per il sesso maschile ed una lieve prevalenza del lato destro. In 22 casi inoltre la lesione del menisco laterale era associata ad una lesione del menisco mediale e potete notare come la frequenza maggiore sia nella quinta decade.
  • 11-12 Abbiamo classificato le lesioni,secondo la classificazione di Dandy e Jackson, in longitudinali, manici di secchio, radiali, flap ed orizzontali.
  • 13-14 Le tecniche artroscopiche variano in funzione del tipo di menisco ma anche in funzione dell'operatore. Alcuni elementi sono importanti: una staffa che ci permetta di aprire il compartimento laterale eseguendo uno stress in varo, la posizione a 4 o a 7, ricordando che più si flette il ginocchio più vi è una perdita di distensibilità della capsula articolare.
  • 15-16 Noi, dopo aver inizialmente utilizzato la via centrale per l'ottica, siamo passati a quella anterolaterale che troviamo pi comoda. Un'altra cosa da tener presente è che il piatto tibiale laterale à convesso e quindi occorre utilizzare una via di accesso più alta soprattutto come via strumentale.
  • 17-18 Occorre sempre tener presente che in assenza di una sufficiente esperienza qualsiasi meniscectomia può avere, a volte, difficoltà insormontabili, pertanto in questi casi al fine di evitare danni alla cartilagine articolare non è disonorevole ricorrere alla artrotomia; noi vi siamo ricorsi 13 volte.
  • 19-20 Il menisco laterale possiede una particolarità anatomica: lo iatus del tendine popliteo ed a questo livello il menisco presenta una deiscenza che fa il giro del popliteo. Si tratta di una zona di mobilità del menisco laterale che è naturalmente superiore a quella del menisco mediale. E' importante valutare la mobilità del menisco in modo da giudicare se la resezione è stata sufficiente o no.
  • 21-22 Questa nozione di mobilità pone un problema particolare a livello del menisco laterale.In effetti data l'importanza della lesione se siete costretti alla ablazione di questa parte rispetto allo iatus popliteo rischiate di determinare una mobilit anormale di tutto il segmento posteriore restante, anche se questo settore posteriore meniscale non presenta lesioni, in questo caso potrebbe verificarsi la necessità di asportarne una parte perchè è stato disolidarizzato rispetto al resto del menisco.
  • 23-24 Acquisisce quindi una mobilità anormale e potrebbe divenire patologico se non lo togliamo. Questa è una particolarità del menisco laterale e deve essere analizzata utilizzando il palpatore in modo preciso.
  • 25-26 Le lesioni longitudinali hanno massima frequenza nella terza decade.
  • 27-28 Vedete in queste diapositive una lesione longitudinale incompleta del corno posteriore, osservate come la sonda penetri nel tessuto meniscale, ma non fuoriesca.
  • 29-30 Le lesioni longitudinali, a differenza di quanto generalmente accade nel menisco mediale,in genere si fermano in corrispondenza del margine laterale dello iatus. A destra osservate uno schema di trattamento particolare della lesione longitudinale, particolare perchè generalmente è possibile asportare il frammento instabile in un solo pezzo tagliando con le forbice in prossimità delle due ascelle della lesione.
  • 31-32 Le lesioni a manico di secchia hanno massima frequena nella quarta decade e sono molto più frequenti nel menisco mediale.
  • 33-34 Dopo aver ridotto il manico, utilizzando una basket retta introdotta per via anterolaterale si interrompe quasi completamente il tessuto meniscale in corrispondenza dell'ascella posteriore della lesione. Quindi, introdotta una forbice angolata, sempre per via anteromediale si seziona l'ascella anteriore della lesione.
  • 35-36 A questo punto si invertono le vie e per via anteromediale si introduce una pinza da presa e si asporta il manico facendogli eseguire contemporaneamente manovre di avvolgimento.
    Quindi si rimodellano le zone di sezione.
  • 37-38 A sinistra una lesione a manico di secchia con manico lussato nella gola e a destra il quadro postoperatorio.
  • 39-40 Se introducendo l'artroscopio vi trovate davanti ad un menisco leggermente sfilacciato, fate attenzione perchè questo menisco potrebbe essere l'indice di una lesione a manico di secchia con un manico lussato nella gola e quindi non è immediatamente visibile. Occorre retrocedere con l'artroscopio e guardare meglio perchè bisogna fare attenzione a non passare a fianco ad un manico lussato e trascurarlo. Abbiamo riscontrato 4 casi, precedentemente operati in altre strutture, in cui abbiamo completato la meniscectomia.
  • 41-42 Le lesioni radiali hanno massima frequenza nella terza decade, sono situate in genere a livello del corpo e Stone ha particolarmente studiato questo tipo di lesioni correlandole con le lesioni del ligamento crociato anteriore.
  • 43-44 Per via anteromediale, utilizzando basket angolate, si seziona dapprima lo spigolo anteriore e quindi, utilizzando basket rette lo spigolo posteriore.
  • 45-46 A sinistra una lesione radiale del corpo ea a destra il quadro postoperatorio.
  • 47-48 Di fronte a lesioni di questo tipo bisogna fare attenzione a non riconoscere una cisti del menisco laterale. Dopo aver fatto la resezione è opportuno palpare la lesione alla ricerca di un eventuale tunnel che mette in comunicazione il menisco con la cisti.
  • 49-50 Le lesioni a flap hanno la massima frequenza nella quinta decade; non offrono particolari problemi dal pumto di vista chirurgico,
  • 51-52 a meno che sfugga la lesione come in questo caso in cui il flap si è introflesso nello iatus popliteo.
  • 53-54 Le lesioni orizzontali hanno massima frequenza a partire dai quaranta anni ed hanno avuto la massima frequenza anche di condropatie.Come per le lesioni radiali anche per quelle orizzontali vale il discorso della ricerca di una eventuale cisti. Le uniche cisti da me trattate sono state sempre asportate mediante incisione, previa artroscopia che è sempre risultata negativa.
  • 55-56 In queste diaposite due lesioni orizzontali.
  • 57-58 Escludendo i casi con lesioni bimeniscali, abbiamo riscontrato nelle 136 lesioni del menisco laterale il 60% di condropatie di cui il 27% a carico del compartimento laterale. A destra una tabella che vi mostra la frequenza della condropatia in relazione al tipo di lesione meniscale : le orizzontali sono al primo posto, seguite dai flap e dalle lesioni longitudinali.
  • 59-60 Rispettando lo spirito del Corso non vi annoio con ulteriori tabelle sui risultati, tengo solo a precisare che i risultati scarsi sono stati quelli in cui la condropatia era maggiormente presente e che la pi bassa percentuale di miglioramento si è avuta nei casi in cui non abbiamo potuto eseguire una meniscectomia parziale ed abbiamo dovuto eseguire una meniscectomia subtotale.
    Riguardo poi alla suture meniscali, la totalità di esse sono state eseguite nei casi operati per lassità ligamentosa e non sono quindi presenti in questa serie.
  • 61-62 A sinistra potete osservare un grafico sulla frequenza dei vari tipi di lesione per età dal quale si nota come il 54% delle lesioni si manifesti nella terza e quarta decade, ma si nota altresi come il 30% delle lesioni si manifesti oltre i 40 anni.
  • 63-64 Un altro aspetto particolare del menisco laterale è costituito dalla malformazione meniscale. A sinistra un menisco discoide di I tipo che riveste completamente il piatto tibiale ed a destra un menisco discoide di II tipo che riveste parzialmente il piatto tibiale lasciando libera la spina tibiale.
  • 65-66 Clarke ed Odgen hanno dimostrato che si tratta di una anomalia congenita e Watanabe ha classificato il menisco discoide in 3 tipi.
  • 67-68 Due li avete già visti per il terzo invece si tratta di una forma particolare chiamata di Wrisberg nella quale il menisco non ha inserzione posteriormente sulla tibia ma si inserisca alla capsula e presenta un ligamento di Wrisberg corto ed ipertrofico.
  • 69-70 La frequenza varia a seconda delle popolazioni e degli Autori ne vedete qui una tabella.
  • 71-72 Mentre Kurosaka preferisce eseguire una meniscectomia subtotale, altri Autori sono per la meniscectomia parziale.
  • 73-74 Inoltre recentemente Ikeuchi e Rosenberg hanno proposto la meniscectomia parziale associata alla sutura meniscale in caso di lesione periferica, ma tutti gli Autori sono d'accordo che il menisco asintomatico non debba essere trattato.
  • 75-76 Si inizia l'intervento asportando la porzione centrale del menisco partendo posteriormente e quindi anteriormente per arrivare alle due ascelle della lesione.
  • 77-78 Quindi si esegue il rimodellamento anteriore e posteriore.
  • 79-80 A sinistra un discoide di I tipo in cui vi era una lesione posteriore e nel quale abbiamo eseguito una meniscectomia subtotale, ne vedete a destra i frammenti.
  • 81-82 Il quadro clinico a dieci giorni dall'intervento.
  • 83-84 Il quadro radiografico a 6 anni dall'intervento, non vi è alcuna differenza fra il compartimento operato e quello non operato.
  • 85-86 Qui due immagini dopo meniscectomia subtotale.
  • 87-88 La chirurgia artroscopica del menisco discoide è difficile e richiede una adeguata esperienza ed un adeguato strumentario per cui nei nostri primi casi abbaiamo utilizzato una tecnica mista artroscopica artrotomica sezionando in artroscopia la porzione meniscale posteriore e completando la meniscectomia con una piccola artrotomia.
  • 89-90 Abbiamo rivisto i 47 casi da noi operati ed abbiamo avuto risultati leggermente migliori in quelli trattati completamente in artroscopia e risultati sostanzialmente migliori in quelli trattati con meniscectomia parziale.
  • 91-92 Anche nel menisco discoide la presenza di alterazioni cartilaginee ha influenzato il risultato.
  • 93-94 Concludendo la meniscectomia artroscopica nel menisco discoide è difficile e richiede una lunga esperienza, ma è la sola tecnica che,quando possibile , permette di effettuare una meniscectomia selettiva soprattutto nel bambino.

L'emartro spontaneo recidivante del ginocchio con lesione del menisco laterale ed artrosi del compartimento laterale. F. Pellacci - M. Lughi

Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

Clinica Ortopedica dell'Università di Parma

Lavoro finanziato con fondi della ricerca corrente I.O.R.

Abstract: Una, fra le possibili cause atrumatiche di emartro recidivante del ginocchio, è rappresentata dall'associazione di una lesione del menisco laterale con spiccata gonartrosi del compartimento laterale. Nel caso da noi descritto si è riusciti ad individuare la causa dei frequenti sanguinamenti (ben 12 in 5 mesi) dovuta ad una trazione operata dal tessuto meniscale leso sui rami terminali delle arterie genicolate in corripondenza dello iatus popliteo. Tale manifestazione clinica non è imputabile quindi ad una patologia sinoviale. La meniscectomia artroscopica totale ha risolto il problema del paziente.

Introduzione

L'emartro del ginocchio riconosce cause divisibili in 2 gruppi:

- Cause traumatiche

- Cause non traumatiche.

L'emartro recidivante spontaneo rientra le cause non traumatiche.

Analizzando la letteratura si può notare come varie ipotesi eziopatogenetiche e di trattamento siano state chiamate in causa. In passato si riteneva che l'emartro dipendesse da una patologia sinoviale; Wilson (6) in 5 casi di emartro recidivante eseguì un intervento di sinoviectomia. Burman (1) descrisse due casi di emartro recidivante notando l'associazione tra emartro, l'artrosi particolarmente accentuata del compartimento laterale e lesioni del menisco laterale. Nonostante ciò, propose la sinoviectomia non ritenendo eziopatogeneticamente significative, pur trattandole, le lesioni del menisco. Anche Glimet (2) ha confermato lo stretto rapporto tra emartro e gonartrosi.

Solo recentemente Kawamura (3), in 6 casi di emartro recidivante non riconducibile a causa traumatica in pazienti anziani con gonartrosi, ha puntualizzato che la causa del sanguinamento sia da ascrivere alla lesione del menisco laterale (evidenziata in 5 dei 6 casi) e in particolare alla trazione effettuata dal tessuto meniscale lesionato sui vasi arteriosi che formano il plesso vascolare posterolaterale del ginocchio. Nella serie di Kawamura il trattamento artroscopico della lesione meniscale ha definitivamente risolto il problema.

Shim (5) studiando l'irrorazione del ginocchio e confermando i dati ottenuti da Scapinelli (4), ha evidenziato la ricca vascolarizzazione delle strutture capsulo legamentose e meniscali laterali ed ha individuato nelle arterie genicolate media e laterale inferiore i vasi che formano tale plesso. Sono arterie che hanno maggiore calibro rispetto a quelle mediali e una loro lesione da trazione può giustificare l'abbondante versamento ematico.

Materiale e metodo

Un paziente di 59 anni, di professione chirurgo ortopedico, è venuto alla nostra osservazione dopo 5 mesi dall'inizio della sintomatologia consistente in improvvisi emartri senza causa apparente (12 episodi).

Il 1° episodio viene riferito dopo una sensazione di "crack" al ginocchio destro insorto salendo le scale. Fu sottoposto ad artrocentesi con aspirazione di 80 cc. di liquido ematico e fu prescritto un tutore per 10 giorni.

Il 2° episodio, che si verificò dopo 15 giorni dal primo, avvenne dopo una normale deambulazione; l'aspirazione evidenziò 60 cc. di liquido ematico.

Il 3° episodio, che si verificò dopo 20 giorni dal secondo, insorse in seguito ad una battuta di caccia; l'artrocentesi dimostrò 60 cc di liquido ematico.

Dopo 20 giorni altro episodio, dopo aver guidato la propia autovettura, con aspirazione di altri 60 cc di sangue. In seguito il paziente ebbe altri 8 episodi di emartro a distanza di 2 - 3 giorni uno dall'altro e sempre senza che fosse riferita alcuna causa traumatica.

Durante tale periodo è stato sottoposto ad esami ematochimici per il sospetto di una coagulopatia; tutti gli accertamenti risultarono negativi.
Fu eseguito un'esame radiografico (in proiezione antero-posteriore e in ortostatismo) del ginocchio destro che evidenziò una modesta deviazione in valgismo ed una riduzione della emirima laterale con segni di artrosi bilaterale, più marcati al compartimento laterale.

Una settimana prima che giungesse alla nostra osservazione, fu sottoposto a tomografia assiale computerizzata che, sia prima che dopo la somministrazione di mezzo di contrasto, ha dimostrato un quadro di marcata artrosi femoro tibiale ed artrosinovite associata, con sinovia diffusamente e marcatamente ipertrofica ed iperemica (fig.1) ed una grossolana frattura del menisco laterale tipo a manico di secchia con frammento meniscale lussato nella gola intercondiloidea. Non sono state evidenziate lesioni di tipo angiomatoso nè segni di sinovite villo nodulare.

Fu eseguita anche una RMN che ha confermato la lesione del menisco laterale con scomparsa del corno posteriore e fenomeni artrosici del condilo femorale e del piatto tibiale laterali. (fig. 2 /a e 2/b)
E' stato quindi operato in artroscopia in anestesia peridurale superselettiva L3-L4 con marcaina iperbarica 0,8 cc, con laccio pneumoischemico alla coscia e vie di accesso AL e AM. L'artroscopia ha messo in evidenza le seguenti lesioni:

- tessuto sinoviale di colorito rosso brunastro senza presenza di ipertrofia dei villi se non nel compartimento antero-laterale.

- lesione a manico di secchia del menisco laterale

- condropatia di 3° grado della troclea, dei condili femorali ed una ulcerazione cartilaginea del piatto tibiale laterale.

E' stata eseguita una meniscectomia totale ed una biopsia del tessuto sinoviale e del menisco.

Alla rimozione del laccio pneumoischemico si è notato un sanguinamento in corrispondenza dello iatus popliteo che si arrestava premendo in senso antero-posteriore con il palpatore sul tendine del popliteo.

Il referto dell'esame istologico eseguito sul materiale bioptico di sinoviale e menisco ha indicato una sinovite cronica con depositi di emosiderina e tessuto meniscale con aspetti degenerativi.

Risultati

Il paziente, controllato a distanza di 11 mesi dall'intervento, non ha più avuti episodi di emartro.

Discussione

L'artroscopia ha permesso di chiarire il possibile meccanismo eziopatogenetico. Nel caso presentato, infatti, ha evidenziato come causa del sanguinamento una lesione da trazione dei rami delle arterie genicolate inferiore laterale e media che irrorano la porzione posteriore del menisco causata dai lembi instabili del menisco laterale lesionato. Il versamento ematico non è quindi imputabile ad una patologia sinoviale; le alterazioni del tessuto sinoviale sono piuttosto la conseguenza dei ripetuti episodi di emartro.

La cessazione degli episodi di emartro, dopo la meniscectomia totale, è, a nostro avviso, la lampante dimostrazione della responsabilità della lesione meniscale nel determinismo dell'emartro. Inoltre la prova intraoperatoria della pressione sul tendine popliteo ha chiarito la sede del sanguinamento dovuto a lesione delle arteriole peripoplitee.

Bibliografia

  1. Burman M., Sutro CJ., Guariglia E.: Spontaneous hemorrhage of bursae and joints in the enderly. Bull. Hosp. Joint Dis., 1964; 15: 217-36.
  2. Glimet TJ., et al. : Les hemarthroses de la gonarthrose. L'Actualité Rhumatologique., 1969; 162-66.
  3. Kawamura H., Ogata K., Miura H., et al. : Spontaneous hemarthrosis of the knee in the elderly: etiology and trattament. Arthroscopy: J. of Arthr. and Related Surgery., 1994; 10 (2): 171-175.
  4. Scapinelli R., : Studies on the vasculature of the human knee joint. Acta Anat., 1968; 70: 305-31.
  5. Shim SS., Leung G., : Blodd supply of the knee joint- A microangiographic study in children and adults. Clin. Orthop., 1986; 208: 119-25.
  6. Wilson JN., : Spontaneous haemartrosis in osteoarthritis of knee - A report of five cases. Br. Med. J., 1959; 23: 1327-8.

Iconografia

Figura 1 : TAC Immagine in assiale eseguita dopo somministrazione di mezzo di contrasto che consente di rilevare una notevole e diffusa ipertrofia sinoviale.

Fig. 2/a : RMN Nella visione coronale ottenuta con sequenze SE T1 pesate non si rilevano strutture riferibili al menisco laterale. A livello della superficie inferiore del condilo femorale laterale e di quella del piatto tibiale laterale, sono evidenti irregolarità dell'osso subcondrale

Fig. 2/b : RMN In tale sezione si rileva un marcatissimo assottigliamento delle cartilagini articolari del condilo femorale laterale e del piatto tibiale.

Bologna 16 Aprile 1996

Si dichiara che il lavoro:
L'EMARTRO, SPONTANEO RECIDIVANTE DEL ginocchio CON LESIONE DEL menisco laterale ED ARTROSI DEL COMPARTIMENTO LATERALE. è originale, non è stato inviato ad altri giornali e non è stato pubblicato in precedenza.
Dott. Fabrizio Pellacci